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Cotação - Perfil para Seguro Motocicleta

Nome do Segurado* Digite o nome do seugurado

Telefone Fixo* Digite seu telefone

Celeluar* Digite seu celular valido

E-mail* Digite um e-mail valido

CPF / CNPJ* Digite o CPF / CNPJvalido

Data de expedição

Data de nasc. do segurado* Digite a data de nasc.

N° da habilitação do segurado* Digite o n° da habilitação

Vencimento da halitação* Digite o Venciemnto

Sexo do segurado* Selecione o sexo

Estado civil do segurado* Selecione o estado civil

Qual banco possui C/C?* Digite o Banco

Profissão do segurado* Digite a profissão

Cep do segurado* Digite o cep

Endereço do segurado* Digite o endereço

Bairro* Digite o bairro

Cidade* Digite a cidade

Relaçao do principal condutor com o segurado

Nome do principal condutor

CPF do principal condutor

RG do principal condutor

Data de expedição

N° da habilitação do principal condutor

Vencimento da halitação

Data de nasc. do principal condutor

Sexo do principal condutor

Estado civil do principal condutor

Profissão do principal condutor

Nº Apólice

Este orçamento é?

Nº C.I (CÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO DE BONUS)

Qual o bônus atual da apólce?

Qual é a sua atual seguradora?

Cep onde veículo pernoita

Endereço onde veículo pernoita

Bairro

Cidade

Em nome de quem esta o veículo?

Marca do veículo

Modelo + versão ( EX: GL, ELX, 1.0, 1.6, 2 OU 4 P)

Ano de Fabricação

Cor

Opcionais

0 KM?

Kit gás?

Combustível

RENAVAM

CHASSI

PLACA

Possui outro veículo na residência?

Veículo financiado?

Qual o tipo de moradia do condutor?

Reside pessoas na faixa etária entre 17 à 25 anos?

Sexo

Idade dos menores residentes?

Quantos KM o veículo circula pro mês?

O Principal condutor utiliza o veiculo para?

Condutor principal faz parte do moto club?

Qual a distância da residência até o trabalho?

Vitima de roubo ou furto de veículos 24 meses?

Se envolveu em acidentes nos ultimos 24 meses?

Possui garagem na residência?

Possui garagem no trabalho?

Possue garagem no Colégio/Faculdade/Pós Graduação?

Utilieza o veículo para visistar clientes?

Possui algum alarme?

SE HOUVER DEMAIS CONDUTORES, MENCIONAR: NOME, DATA DE NASCIMENTO E CPF NO CAMPO OBSERVAÇÕES.

Observações

As informações contidas neste Questionário serão tratadas com total confidencialidade. Em caso de contratação do Seguro o questionário será parte integrante da Apólice e do cadastro.

Informações

Envie nos sua duvida que estamos a diposição para atende-los.

Endereço: Rua Brigadeiro Gavião Peixoto 387 - Sala 04, Lapa, São Paulo, SP, CEP: 05078-000.
E-mail: mammoccio@mammoccio.com.br
Fone: 11 2309-9639 | 2308-7498 | 96837-9992 / 98272-8234

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